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个体工商户负责人自己投保雇主责任险获得理赔案例

作者:郑君   时间:2022/5/6 11:03:06   来源:交通律师事故网   点击:500   [ ]
温爱文、兴宁市帅为电器商场与华泰财产保险股份有限公司梅州中心支公司财产保险合同纠纷一案民事一审判决书
审理法院: 广东省梅州市XXX法院
案  号: (2020)粤1402民初XXX号
案  由: 财产保险合同纠纷
裁判日期: 2021年01月XX日
广东省梅州市XXX法院民事判决书
(2020)粤1402民初XXX号
原告兴宁市帅为电器商场(下简称帅为商场)与被告华泰财产保险有限公司梅州中心支公司(华泰公司)人身保险合同纠纷重审一案,本院于2020年2月24日立案后,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告帅为商场的诉讼代理人刘海苑、被告华泰公司的诉讼代理人罗美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告帅为商场向本院提出诉讼请求:1.被告在“老板安心”雇主责任险保险限额内赔偿原告各项保险赔偿金共计20万元。2.本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由:2018年7月19日,原告帅为商场向被告购买了一份名为“老板安心”的雇主责任险产品,为电器商场的6名员工(含负责人温爱文)投保了主险:身故/伤残、意外伤害医疗,自选附加:未构成死亡或永久性伤残的伤害险,保险期间自2018年7月20日零时起至2019年7月20日零时止。原告按照约定向被告支付了1200元保险费后,该保险合同生效。2018年10月6日17时许,正是国庆黄金周期间,电器商场生意火爆,温爱文前往畲江运送空调给客户,在返回途中,不幸遭遇交通事故,造成温爱文受伤,事故发生当天即被送往兴宁市第三人民医院进行救治,住院时间从2018年10月6日至2018年12月18日,共计73天,花去医药费共57608.9元。治疗终结后,为确定损失,温爱文依法委托广东客都法医临床司法鉴定所进行伤残评定,该所于2019年4月12日作出粤客[2019]临鉴字第110号法医鉴定意见书,评定温爱文因交通事故致十级伤残。原告帅为商场请求被告赔付损失,但被告却以温爱文在国庆公休期间外出受伤不属于保险责任范围为由拒不赔付,并出具了拒赔通知书。温爱文因涉案交通事故造成了下列损失共计491810.4元:[1.医疗费57608.9元;2.住院伙食补助费100元/天×73天=7300元;3.护理费150元人/天×2人×60天=18000元(住院期间前2个月护理人员2人);120元/人/天×1人×(13+114)天=15240元(出院陪护1人计至评残前1天)。4.交通费:30元/天×73天=2190元。5.精神抚慰金5000元。6.伤残赔偿金40975元/年×20年×10%=81950元。7.被抚养人生活费:(1)父亲温汉茂,事故发生时已62岁,依法被抚养年限为18年,30198元/年×18年×10%÷2人=27178.2元。(2)母亲刘玉芳,发生事故时已59岁,依法被扶养年限为20年,30198元/年×20年×10%÷2人=30198元:(3)大女儿温洁儿,发生事故时仅14岁,依法被抚养年限为4年,30198元/年×4年×10%÷2人=6039.6元:(4)大儿子温均涛,发生事故时仅8岁,依法被抚养年限为10年,30198元/年×10年×10%÷2人=15099元;(5)小女儿温柔然,发生事故时仅5岁,依法被抚养年限为13年,30198元/年×13年×10%÷2人=19628.7元;8.误工费:30000元/月÷30天×(73天+114天)=187000元(计算至评残前1天);9.营养费:500元;10.残疾辅助器具费378元。11.后续治疗费:15000元;12.鉴定费:3500元]。综上,原告帅为商场已与被告签订了雇主责任险保险合同,该合同合法有效,对双方均有约束力。在原告向被告投保时,被告只向原告出具了一份电子保单,并未向原告出示保险合同,也未向原告详细解释雇主责任险的投保范围和相应的免责条款。原告因被告对原告的损失不予理赔的行为,无奈而起诉,望判如所请。
被告华泰公司辩称,1.诉讼主体错误。温爱文是原告帅为商场的雇主,而非雇员,根据双方签订的“老板安心”雇主责任险合同第四条约定,温爱文非被保险人,不属本次事故赔偿的对象;答辩人因在核保环节疏忽,没有进行甄别。2.本次事故非保险责任。原告向答辩人提出索赔时,不能举证本次事故发生时,其是在从事与被保险人有关的工作或处于上下班途中,且原告无进行工伤事故认定,本次事故无法核定保险责任。3.答辩人已履行相应义务。在被保险人投保时,答辩人已详细告知投保险种,条款,保险责任,免责事项;同时向被保险人提供保险单,投保单,条款纸质材料。对此事实,被保险人在投保单的投保人声明处,予以确认并盖章就可证实。另,原告诉求的赔偿项目及评残标准,与双方签订的“老板安心”雇主责任险合同约定不符,原告依据《人体损伤致残程度》进行伤残评定不符合保险条款约定,应依据劳动能力鉴定委员会伤残等级鉴定结论为准。4.要求答辩人承担诉讼费用不合理。本案是侵权纠纷案件,答辩人并非侵权行为人,对侵权行为引起的诉讼不应承担诉讼费。综上,基于本次事故情形,及根据双方签订的保险合同条款约定,原告本次事故非保险责任,请法院驳回原告诉请。
本院经审理认定事实如下:原告帅为商场是家用电器、太阳能、空气能热水器销售及维修的个体工商户,经营者为温爱文。
2018年7月19日,原告帅为商场为该商场的6名员工(含经营者温爱文)向被告购买投保了一份“老板安心”的雇主责任险产品,其中赔偿项目包括:身故/伤残(20万元)、意外伤害医疗(2万元,每次事故绝对免赔额为100元)。保险期间自2018年7月20日零时起至2019年7月20日零时止。原告帅为商场已按照约定付足保险费1200元,被告亦向投保人出具了“老板安心”雇主责任保险投保单和保险单,其中“意外伤害医疗”赔偿项目中备注“每次事故绝对免赔额为100元”,投保人帅为商场在投保单上盖章确认。
《雇主责任保险条款》(2009-B)第四条约定的永久性伤残(简称残疾)赔偿标准为:被保险人的雇员自意外事故发生之日起365天内被鉴定为永久性伤残,保险人将根据其永久性伤残等级,以永久性伤残级别表中对应的百分比乘以本保单明细表所列至永久性伤残责任限额(简称为残疾责任限额)予以赔偿;意外事故医疗费用的赔偿标准为:被保险人的雇员自意外事故发生之日起365天内所支出的符合国家工伤保险待遇规定(具体为工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准)的医疗费用,保险人在保单明细表意外医疗费用责任限额范围内负责赔偿。其中,《永久性伤残级别表》伤残等级八级占明细表所列责任限额之比率为10%。且该条(1)约定:被保险人任一雇员的永久性伤残等级以劳动能力鉴定委员会依据国家标准评定的伤残等级鉴定结论为准。当被保险人的雇员发生意外事故或患与业务有关的职业病而直接导致永久性伤残时,保险按该项永久性伤残等级所对应的给付比例与残疾责任限额相乘所得出之金额予以赔偿。重审期间,经本院组织,原被告同意由梅州市劳动能力鉴定委员会重新鉴定,鉴定结果为温爱文劳动功能障碍等级为八级。原告预交了鉴定费250元。
2018年10月6日17时许,温爱文运送空调给畲江客户,在返回途中发生交通事故,造成温爱文受伤,事故当天被送往兴宁市第三人民医院进行救治,住院73天(2018年10月6日至2018年12月18日)。当事人双方对事故发生在保险期限内无异议,被告出具的《“老板安心”-雇主责任险人员清单》中亦列明温爱文为雇主,被告庭审中自认承担在核保环节因出现疏忽造成的责任,本院予以确认。因庭审质证中被告对原告提交的证据三性均无异议,因此,对于原告主张事故造成的相关损失,本院予以确认。即1.医疗费57608.9元;2.后续治疗费15000元。3.伤残赔偿金81950元。其中,医疗费部分(含后续治疗费),温爱文已在兴宁市医疗保障局报销了20645.57元,在(2020)粤1481民初1016号案中可获得赔偿30981.66元,需自行支出20981.47元。
被告主张“意外伤害医疗”限额为2万元、每次事故绝对免赔额为100元,涉案保险意外伤害医疗最多赔偿19900元,该内容为双方约定的保险责任,对双方均有效。原告主张,该免赔额条款属于保险公司免除或减轻其责任的格式条款,在原告投保时,被告未尽到特别提示和告知的义务,认为该条款不发生法律效力。
被告主张永久性伤残赔偿数额为20万,乘以10%再减去被保险人已获得的其他有关责任方的赔偿额。原告认可20万元乘以10%,但不认可减去原告获得的其他有关责任方的赔偿额。
原告因向被告请求赔偿无果而引发本案诉讼。原告提出上述诉请,被告作出上述答辩,双方各持己见,案经本院调解无效。
以上事实,有经过庭审质证的原告营业执照、身份证复印件、被告企业信息、投保单、保险单、保险条款、住院费用清单、鉴定结论、发票等及当事人在庭审中的陈述予以证实。
本院认为,原告帅为电器作为投保人和被保险人为其雇员工作时遭受意外事故或首次发现且确诊患与业务有关的职业病所导致的伤害、永久性伤残或死亡等向被告华泰公司投保“老板安心”雇主责任保险,现双方因履行保险合同产生纠纷,本案应定为人身保险合同纠纷,立案时定为财产保险合同纠纷与本案事实不符,现予以更正。
伤者温爱文虽是原告兴宁市帅为电器商场的经营者,但原告帅为电器为其一同与其他5位员工一起投保了“老板安心”的雇主责任险,且被告华泰公司在知道温爱文为经营者的情况下接受了该投保,因此,原告帅为电器向被告投保雇主责任险签订的“老板安心”雇主责任保险单,系双方真实意思表示,未违反法律禁止性、强制性规定,应认定为合法有效。
原告帅为电器投保涉案保险的保障对象温爱文在保险期间发生意外事故,造成人身损害的事实,有保险单、双方庭审陈述等证据证实,本院予以确认,涉案事故属保险责任范围。
被告向原告帅为电器出具的《“老板安心”雇主责任保险投保单》及《“老板安心”雇主责任保险保险单》约定:每人意外伤害医疗赔偿限额2万元(每次事故绝对免赔额为100元)。原告主张该免赔额条款属于保险公司免除或减轻其责任的格式条款,在原告投保时,被告未尽到特别提示和告知的义务,认为该条款不发生法律效力。因被告向原告出具的投保单及保险单中已写明每人意外伤害医疗赔偿限额2万元,同时备注了每次事故绝对免赔额为100元,投保人亦在投保单上盖章确认,故该内容应属双方约定,可予扣除该绝对免赔额。现伤者温爱文因意外事故需自行支出医疗费用20981.47元,超过双方约定的赔偿限额,故根据双方约定的赔偿限额,被告应赔偿原告帅为电器温爱文名下医疗费用款19900元(2万元-100元)。
对于人身意外伤害伤残赔偿问题。被告主张永久性伤残赔偿限额为20万,乘以10%再减去被保险人已获得的其他有关责任方的赔偿额。原告认可20万元乘以10%,但不认可减去原告获得的其他有关责任方的赔偿额。根据双方保险约定,保险人应根据永久性伤残等级,以永久性伤残级别表中对应的百分比乘以本保单明细表所列至永久性伤残责任限额(简称为残疾责任限额)予以赔偿,结合伤者温爱文在涉案事故中导致的伤残等级八级及其对应级别百分比为10%的事实,被告应赔偿原告帅为电器温爱文名下伤残赔偿款2万元。
至于被告提出不应由其承担诉讼费的问题,根据《中华人民共和国保险法》第六十六条的规定,诉讼费是必然发生的、合理的费用,当事人没有特别约定,应由保险人承担;且根据《诉讼费用交纳办法》的相关规定,本案诉讼费应由被告承担,其辩解理由不能成立。
综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决如下:
一、被告华泰财产保险有限公司梅州中心支公司应于本判决生效后5日内,在雇主责任险“意外伤害医疗”限额内赔偿原告兴宁市帅为电器商场温爱文名下医疗费用损失19900元。
二、被告华泰财产保险有限公司梅州中心支公司应于本判决生效后5日内,在雇主责任险“人身意外伤害身故/伤残”限额内赔偿原告兴宁市帅为电器商场温爱文名下人身意外伤害伤残损失2万元。
三、驳回原告兴宁市帅为电器商场的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4300元(原告已预交),由原告负担3442.15元,被告负担857.85元。鉴定费250元(原告已预交),由被告负担。(被告应负担部分,由被告在履行本判决时迳行付给原告)
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省梅州市中级人民法院。
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