申请人：名称： 地址：＿电话：＿＿＿
　　

　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　委托代理人：姓名：＿性别:　年龄：＿民族：＿职务：工作单位：＿住所：电话：＿＿＿

　　被申请人：名称：＿地址：＿电话：＿＿
　　 

　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿职务：＿＿

　　案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）xxxx年x月x日x号处理决定不服，申请复议。

　　请求事项：

　　请求撤销（　　）字第x号xxxxx处罚决定。

　　事实与理由：

　　（事实部分）．．．．．．．．．．．．．．．
　　

　　 基于以上事实，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人根据＜＜中华人民共和国行政复议法＞＞申请复议，请求复议机关撤销被申请人的（　　）字第x号xxxxxx处罚决定，以维护申请人的合法权益。
　　　　　　　　　　　　　　　

　　此致

＿＿＿＿＿＿＿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（签字）
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　0　0　6　年　x　月　x　日