××人民法院：
    你院受理×××、××财产保险股份有限公司北京分公司与我道路交通事故纠纷一案，依照法律规定，特委托
    ×××，北京市××律师事务所律师（联系电话：）；
    ×××（性别：出生日期：工作单位：职业：住址：联系电话：），
    为我的诉讼代理人。
    委托事项和权限如下：
    参加法庭调查、参与法庭辩论，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代领法律文书。
 

                           委托人：（签名）
                           受委托人：（签名）
                               年   月    日