上诉人（一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人）：填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。
    委托代理人：***律师事务所律师
 
    被上诉人（一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：
 
    上诉人因_____________一案，不服________________人民法院______年_______月_________日（ ）字第________号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：
    1、 请求撤销________________人民法院______年_______月_________日（ ）字第________号刑事附带民事判决书中民事部分判决；
    如程序有问题则：请求撤销________________人民法院______年_______月_________日（ ）字第________号刑事附带民事判决，发回重审。
    2、 请求改判..............
 
上诉事实及理由：

    对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。

    综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第180条之规定，上诉人认为一审判决民事部分 认定事实不清/采信证据不当/适用法律错误/程序违法，故此上诉至贵院，请依法作出公正判决。
 
   此致

__________人民法院
 
 
                                      上诉人：

                                          年   月   日
 
 
附：1、本上诉状副本   份（被告人数加一）；
 2、相关关证据；
 3、其他。