刑事附带民事原告人（以下简称“原告人”）：姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位（职业）、住址、联系电话；        
    刑事附带民事被告人（以下简称“被告人”）： 姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位（职业）、住址（如已被羁押，则注明羁押场所）、联系电话；       
    诉讼请求：
     
    事实和理由：(写明事发经过及所受到的损失)  

证人姓名和住址、其他证据名称和来源
 1．
 2．
 3． 
 4． 证人名单（已提交*区人民检察院）。
　　　　　　　　　
    此致
西湖区人民法院
　　　

                       刑事附带民事原告人：

                                 年   月   日
附：（1）本诉状副本1份，另交检察院1份；
     （2）赔偿费用计算方法及结果清单1份。