申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
　　被申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
　　请求事项：
　　（请求人民法院责令被申请人先行给付的内容）
　　１．……
　　２．……（写明给付数量、金额等）
　　特此申请。

　　此致
×××人民法院

　　　　　　　  申请人：×××（签字或者盖章）
　　　　　　　　   ×年×月×日