申请人：                                               

负责人：              ，职务：             

住所地：                                               

申请事项

  请求依法对受害人以下    项进行司法鉴定：

  □请求对受害人的伤残等级进行重新鉴定；

  □请求对受害人的医疗费用按国家基本医疗保险标准进行鉴定；

  □请求对受害人的误工损失日（休息期限）进行（重新）鉴定；

  □请求对受害人的营养期限进行（重新）鉴定；

  □请求对受害人的护理期限进行（重新）鉴定；

申请理由

因原告                    诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条之规定以及商业性《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款之约定，对于本案受害人的医疗费保险赔偿，申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人                 的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定。请予准许。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，申请人依法对本案受害人                的□伤残等级；□医疗费用□误工损失日；□营养期限；□护理期限等    项申请（重新）鉴定。

请予准许。

此致

                       人民法院

                        申请人：                

                 2012年    月     日

【附相关保险条款】：

《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）

第十九条  保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

《机动车第三者责任保险条款》（中保协条款[2007]1号）

第二十五条第二款  保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。