本人因受____________协迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

    姓 名： 

    性 别：     男   女

    出生日期：

    常住户口所在地：

    民 族：

    国 籍：

    文化程度：

    职业：

    现住址：

    身份证件号：

    结婚证字号：

    联系方式：

    申请人：________________ ______年___月___日

    撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

    声明人: _________________ ______年___月___日

    _________________ ______年___月___日

    监誓人：_________________ ______年___月___日

   （注：声明人签名须在监誓人面前完成）